统筹基金怎么支付?
这个问题的重点应该是“怎么算”和“谁算”,以及相应的依据是什么 基本医疗保险统筹基金的支付以参保人员的医药费、诊疗费、住院费等费用为依据。这些费用一般有以下特征:
(一)属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围内;
(二)应当由基本医疗保险基金支付的合理且必要的费用。 不纳入基本医疗费用支付范围的有:
(三)应当从工伤保险基金中支付的医疗费;
(四)在国外或港、澳、台地区就医的医疗费;
(五)非因工伤发生的医疗事故的费用;
(六)按国家和本省规定应当由个人负担的费用。
由于统筹基金用于参保人之间的共济,因此上述费用的承担方并非绝对按照“谁受益,谁付费”的原则执行——例如对于第(三)项规定的应由工伤保险基金支付的费用,虽然是由用人单位缴费的工伤保险基金承担,但是该部分费用本来就不属于基本医疗保险基金支出项目,而属于工伤保险基金支出项目的范围,故在此意义上说,由工伤保险基金负责支付是合理的;又如对于第(六)项规定的因医疗事故产生的费用,虽然通常由医疗机构先行垫付,但因其本身并非因患病而产生的合理费用,也不属于基本医疗保险基金支出范围,故在此意义上说,由基本医疗保险基金不予支付也是合理的。
需要强调的是,医疗保险统筹基金支付的“合理性”与工伤保险、生育保险等保险项目所遵循的“合理性”界定原则并不相同。《社会保险法》及其实施条例对基本医疗保险费用的支付范围作了明确规定,国务院卫生计生委也制定了相应的医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围,对于这些法定的范围作扩大解释或者打折扣都是不合适,也是不具备可操作性的。